首例海外特药理赔出炉，中国医疗支付迎来商业时代

1月21日，“北京普惠健康保”首位海外特药理赔者产生。《华夏时报》记者从圆心惠保方面了解到，该患者在使用海外进口药治疗的当晚，便收到了赔付款项。据悉，受益人李女士使用该药品治疗后，预计全年累计赔款金额可达到215859.15元，将很大程度减轻患者家庭经济负担。

对此，乐城先行区管理局相关负责人告诉《华夏时报》记者：“通过保险支付的方式，乐城特药险的普惠效果跨越地域，从海南走向全国。随着乐城海外特药走进全国越来越多的省市，国际先进的医疗资源与国内健康需求有效链接，海南自贸港政策红利也将惠及更多国人，更好地为人民健康服务。”

圆心惠保城市保险业务中心总经理徐二鹏向《华夏时报》记者表示“惠民保”商业补充医疗保险作为基本医疗保险的补充，受惠群体是全体基本医疗保险参保人，解决了大部分非标体以及超龄人群面临无保可投的现状，助力医疗机构更多元化地为患者设计治疗方案，药企侧也可减少因患者无力负担社保外药品费有各自的诉求及定位。

不出国门用上境外特药

李女士是以既往症身份参投“北京普惠健康保”。2015年7月，李女士被确诊为肺腺癌，在北京肿瘤医院进行多程化疗及ALK靶向治疗；2021年12月，医生给予完善检查及化疗方案，并推荐使用海外特药-肺癌靶向药品Lorbrena（洛拉替尼）；2022年1月7日，李女士线上申请理赔，圆心惠保赔案服务团队第一时间与家属取得联系后转派专业医师进行1对1指导，并于当日根据齐备资料进行海外药品用药合理性审核，同时沟通指定医院（博鳌恒大国际医院）入院排期情况。

根据条款约定，李女士使用的药物归属“北京普惠健康保”《特定药品目录》。保险业务员向记者透露了对李女士情况的评估结果，“预计全年累计赔款金额可达到215859.15元（由于李女士投保时属于既往症人群，特药赔付比例为健康人群的50%）。”

在1月10日，圆心惠保赔案服务团队沟通李女士海外用药审批进度，于1月18日拿到通关单；1月19日，药品Lorbrena到达博鳌恒大国际医院通知李女士可到院用药治疗；1月20日晚，李女士抵达海南；1月21日顺利办理入院，并于当日完成海外药品使用；21日当晚，圆心惠保赔案服务团队在收到患者收款资料后，于30分钟内完成了该药品赔款支付。

徐二鹏介绍称：“北京普惠健康保”主要涵盖医保目录内外三重保障，一是医保目录内住院+门诊个人自付费用，最高保额100万元；二是医保目录外住院个人自费费用，最高保额100万元；三是100种海内外高额特药费用，其中25种国内特药保额为50万元，75种国外特药保额为50万元。本次李女士主要享受到了产品75种国外特药用药费用保障。

飞速发展的商业医保模式

国内医疗保险由国家医疗保险体系和商业医疗保险体系两部分构成。改革开放以来，我国商业健康保险的业务规模快速增长。1984年，商业医疗保险全面复苏，产品种类不断丰富，服务领域不断拓宽，人群覆盖面大幅提升。

随着《“健康中国”2030规划纲要》的出台，全民健康作为一项重要的国家战略，将融入到所有政策中。健康保险这类具有广泛民众需求和极强政策属性的业务，得到难得的发展机遇。

现如今，中国的医疗支付体系呈现出公VS私两条主线并行的多头支付模式。以多头医疗支付方式为代表的美国为例，国家医疗体系NHS与保险公司体系并行。在此背景下，“北京普惠健康保”项目应运而生。

作为“北京普惠健康保”的特定药品服务企业，圆心惠保独家承担75种海外特药保障服务，为符合理赔条件的参保人提供用药指导、用药理赔等服务，让患者不出国门、赴海南博鳌乐城就能同步用上全球创新药。

乐城海外特药被纳入“北京普惠健康保”，这是乐城的75种未上市特药第一次走出海南。2021年以来，乐城海外特药陆续走出海南，先后被北京、山西、湖南、河北、湖北随州、甘肃兰州、广东湛江等地纳入当地普惠健康保的范畴。随着海外特药走进全国越来越多的省市，让国际先进的医疗资源与国内健康需求有效链接，让患者第一时间享用疗效最好的创新药，这是乐城先行区践行为人民健康服务的初心使命，也是圆心惠保以健康保障之名普惠更多国人的责任体现。

“‘惠民保’商业补充医疗保险作为基本医疗保险的补充，受惠群体是全体基本医疗保险参保人，解决了大部分非标体以及超龄人群面临无保可投的现状，最大程度上实现了普惠性。对个人高额医疗费用进一步补偿，直接降低个人普惠型保险涉及的国内、外特药保障响应国家多层次医疗体系的建设，拓展了医疗机构更多元化为患者设计治疗方案，满足社保外用药保障、减少家庭就医负担、扩大患者用药选择；药企侧也可减少因患者无力负担社保外药品费有各自的诉求及定位。”徐二鹏分析道。

记者了解到，“北京普惠健康保”于2021年7月26号落地，由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导，由银保监会北京监管局负责监督，由中国人民保险、中国人寿、泰康保险、中国太平洋保险、中国平安5家保险公司联合设计开发。自产品开放投保以来，“北京普惠健康保”吸引了逾300万北京市民参保。现已建立高效理赔通道，规范理赔流程，无论投保用户从何种渠道购买，均可通过“北京普惠健康保”微信公众号在线申请理赔。

责任编辑：方凤娇 主编：陈岩鹏

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