国家医保局：四项改革将让职工医保“物尽其用”

近日召开的国务院常务会议，确定了建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担。早在2020年8月26日，国家医疗保障局就发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》，这次国务院常务会议的决议标志着《征求意见稿》所提出的改革方案进入落地实施阶段。

本次职工医保改革主要有4个方面的变化，包括将更多门诊费用纳入医保报销、单位缴费不再计入个人账户、个人账户可以给家属使用和加强医保基金监督管理。单位缴费不再计入个人账户对普通参保者形成的首要印象，是医保卡里的钱变少了。

我国职工医保包括个人账户和统筹账户两个部分。改革前个人缴纳的职工医保费为本人工资的2%，全部划入个人账户;单位缴纳的职工医保费为工资的6%，其中30%，即工资的1.8%划入个人账户，其余60%划入统筹账户。本次改革个人账户计入办法意味着个人账户也就是个人医保卡中的钱减少了接近一半。

看上去钱少了，一定是坏事吗?这就涉及改革的另一项内容，即将更多门诊费用纳入医保报销范围，增强门诊共济保障功能。改革前个人账户里面的钱虽然更多，但是门诊费用全部由个人账户资金支付;改革后，门诊费用至少有50%可以通过统筹账户基金报销。对于个人账户资金存在结余的参保者，由于账户中资金仅能用于医疗支出，本次改革也只是将账户中的钱换了一个地方存放，留待有医疗支出时使用;对于门诊费用负担较重，个人账户资金无法覆盖的多数慢性病患者，改革后通过门诊报销，将会减轻个人门诊费用负担。

门诊费用负担的下降还有助于鼓励患者在门诊就诊，避免小病不治拖成大病和过度使用住院医疗服务，既有利于优化医疗资源的使用效率，也有利于改善患者福利。

个人账户专人专用，相当于强制性个人储蓄账户;统筹账户采用现收现付制，大家一起出钱应对个体可能出现的医疗支出风险，体现的是医保的保险属性。本次职工医保改革减少了个人账户划转比例，用于支撑健全门诊共济保障，在降低医保储蓄属性的同时强化了医保的保险属性，能够更好地发挥医保的保障功能。截至2020年年底，我国职工医保个人账户累计结存9926.95亿元人民币。考虑到我国职工医保个人账户资金结余规模较大，而统筹账户支付压力较大，一减一增也有利于改善医保资金的使用效率，做到“物尽其用”。

此外，本次医保改革还有一个重大意义的改变，即一人参保全家看病。允许本人的个人账户资金为家庭成员支付一定的医疗费用，将“个人账户”转变为了“家庭账户”，实现了个人账户资金的“家庭共济”。中国的传统文化注重家庭联系，作为独立经济决策的单位往往是家庭而非个人。家庭内部某一成员的医疗费用负担通常由全部家庭成员共同分担。改革前，具有储蓄性质的个人账户资金仅能用于支付个人医疗费用，等于是人为限制了家庭内部的资源配置。本次改革承认了家庭作为基本生活单位和经济决策单位的事实，在没有对参保者和医保体系产生损害的情况下提高了家庭资源的配置效率。

能够看出，本次职工医保改革将有效提高医保资金的使用效率、增强了医保在家庭内部和不同家庭之间的共济保障功能，将进一步减轻患者的医疗负担。医保家庭共济，也将带来新课题——探索实现门诊异地就医结算和完善门诊医保付费机制等内容。当前我国人口流动性强，许多家庭的成员分散在多地，只有实现门诊异地就医结算，才能更好地实现个人账户的“家庭共济”。门诊报销范围的扩大将会增加门诊医疗服务中的“道德风险”，也需要通过完善付费机制，引导患者合理使用门诊医疗服务。

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