国家医保局：商保助力医保基金监管提质增效

2021年2月，国家医保局在其官网上曝光9例欺诈骗保典型案件，不仅涉及医院院长、医保专管员、药企员工，还涉及多位参保人，最高骗保金额超过了420万元。这些只是医保基金“跑冒滴漏”的一个缩影，数据显示，仅2020年，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。

事实上，国家医保局自2018年成立以来，就明确指出，要把医保基金监管列为重头工作，在打击欺诈骗保方面也始终保持高压态势，但“多使用主体、长使用链条”的医保基金，风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管态势一直比较严峻。尤其是在人均寿命不断增加，人人带病长期生存的长寿时代，切实保障医保基金安全，不仅涉及广大群众的切身利益，更关系到医疗保障体制能否匹配未来人口结构，并会对卫生系统规划和健康产业发展产生重大影响。

2020年7月，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)，明确提出要积极引入第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度。在此之前，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)也指出，要改革完善医保基金监管体制，积极引入第三方监管力量，多方协作、共同探索成为医保基金监管的主基调。而网点众多，拥有强大精算能力和成熟医疗背景理赔查勘团队的商业保险公司，无疑成为了第三方力量中的重要组成部分。2020年7月，国家医保局完成监管方式创新试点中期评估，26个试点中80%引入商业保险公司参与基金监管，并依托优质的服务和强大的科技能力，取得了较有成效的试点结果。

泰康养老作为众多参与试点工作的险企之一，2020年，累计参加了国家医保局13批次、地市级医保75批次的飞行检查工作，并服务了多个国家信用体系试点城市，提供信用体系平台建设、政策咨询、指标体系建设、指标权重测算及评级结果输出等相关服务，泰康养老相关负责人表示“信用体系建设是一个庞大的工程，至少包括10大信用主体、5大体系和1个平台，需要多方参与和配合，商业保险公司之所以能全面参与，主要还是近年来大家普遍注重底层技术的研发和投入，同时吸引了一批医学、信息技术人才，实现了保险+科技+服务的基本布局。”据了解，目前泰康养老还在根据国家医保局医疗保障信息平台规划建设要求，开发智能监管系统，打造包含“飞行检查、智能审核、信用监管”的“三位一体”医保基金智能监管方案，更好的为医保基金使用的提质增效做贡献。

2021年1月15日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式公布。这是我国医疗保障领域的首部行政法规，明确为老百姓的“看病钱”划清了不能触碰的“红线”，扎牢了基金监管的“笼子”，让监管长上了“牙齿”，为整个医保制度步入法治化奠定了基石，商业保险公司做重要的第三方力量，也必将充分发挥机制灵活、资源整合迅速的优势，在大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等方面不断发力，成为医保基金监管的参与者和执行者。

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